Enrolment application – 入学申込み書 入学申込み書 Admission application Japanese ELOCOS留学生用の入学申込み書 個人データ PERSONAL DETAILS1. お名前 - Personal Details 名 Given ミドルネーム 姓 Family 性別 Gender女性 Female男性/ Male生年月日 Date of Birth日 Day日 Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031月 Month月 Month123456789101112年 Year年 Year2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920国籍 Country of Citizenship*下からお選びくださいAfghanistanAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAntigua and BarbudaArgentinaArmeniaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia and HerzegovinaBotswanaBrazilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCape VerdeCentral African RepublicChadChileChinaColombiaComorosCongo, Democratic Republic of theCongo, Republic of theCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCyprusCzech RepublicDenmarkDjiboutiDominicaDominican RepublicEast TimorEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEthiopiaFijiFinlandFranceGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGreeceGreenlandGrenadaGuamGuatemalaGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongHungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsraelItalyJamaicaJapanJordanKazakhstanKenyaKiribatiNorth KoreaSouth KoreaKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacedoniaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMauritaniaMauritiusMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMoroccoMozambiqueMyanmarNamibiaNauruNepalNetherlandsNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNorwayNorthern Mariana IslandsOmanPakistanPalauPalestinePanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPolandPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRussiaRwandaSaint Kitts and NevisSaint LuciaSaint Vincent and the GrenadinesSamoaSan MarinoSao Tome and PrincipeSaudi ArabiaSenegalSerbia and MontenegroSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth AfricaSpainSri LankaSudanSudan, SouthSurinameSwazilandSwedenSwitzerlandSyriaTaiwanTajikistanTanzaniaThailandTogoTongaTrinidad and TobagoTunisiaTurkeyTurkmenistanTuvaluUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamVirgin Islands, BritishVirgin Islands, U.S.YemenZambiaZimbabweパスポート番号 Passport Number if availableビザの種類 Visa Type下からお選びください学生ビザ Student観光ビザ Touristその他 Other日本のご住所 Home Address 住所 (丁目、番地、号) 住所2 区市町村 州 / 都道府県 郵便番号 アイスランドアイルランドアゼルバイジャンアフガニスタンアメリカ合衆国アメリカ領ヴァージン諸島アラブ首長国連邦アルジェリアアルゼンチンアルバアルバニアアルメリアアンギラアンゴラアンチグアバーブーダアンドライエメンイギリスイギリス領インド洋地域イギリス領ヴァージン諸島イスラエルイタリアイラクイランインドインドネシアウォリス・フツナウガンダウクライナウズベキスタンウルグアイエクアドルエジプトエストニアエスワティニエチオピアエリトリアエルサルバドルオマーンオランダオーストラリアオーストリアオーランド諸島カザフスタンカタールカナダカメルーンカンボジアカーボヴェルデガイアナガボンガンビアガーナガーンジーキプロスキュラソー島キューバキリバスキルギスタンギニアギニアビサウギリシャクウェートクック諸島クリスマス島クロアチアグアテマラグアドループグアムグリーンランドグレナダケイマン諸島ケニアココス諸島コスタリカコモロコロンビアコンゴコンゴ民主共和国コートジボワールサウジアラビアサウスジョージア・サウスサンドウィッチ諸島サモアサントメ・プリンシペサンピエール島・ミクロン島サンマリノサン・バルテルミーザンビアシエラレオネシリアアラブ共和国シンガポールジブチジブラルタルジャマイカジャージー島ジョージアジンバブエスイススウェーデンスバールバル諸島とヤンマイエン島スペインスリナムスリランカスロバキアスロベニアスーダンセイシェルセネガルセルビアセントクリストファー・ネイビスセントビンセントおよびグレナディーン諸島セントヘレナ・アセンションおよびトリスタンダクーニャセントルシアセント・マーチンセント・マーチンソマリアソロモン諸島タイタジキスタンタンザニア（共和国）タークス・カイコス諸島チェコチャドチュニジアチリツバルデンマークトケラウ諸島トリニダード・トバゴトルクメニスタントルコトンガトーゴドイツドミニカドミニカ共和国ナイジェリアナウルナミビアニウエニカラグアニジェールニューカレドニアニュージーランドネパールノルウェーノーフォーク島ハイチハンガリーハード島とマクドナルド諸島バヌアツバハマバミューダバルバドスバングラデシュバーレーンパキスタンパナマパプアニューギニアパラオパラグアイパレスチナ自治政府ピトケアン諸島フィジーフィリピンフィンランドフェロー諸島フォークランド諸島フランスフランス南部領土フランス領ギアナフランス領ポリネシアブラジルブルガリアブルキナファソブルネイ・ダルサラーム国ブルンジブータンブーベ島プエルトリコベトナムベナンベネズエラベラルーシベリーズベルギーペルーホンジュラスボスニア・ヘルツェゴビナボツワナボネール、シント・ユースタティウスおよびサバボリビアポルトガルポーランドマカオマダガスカルマヨットマラウイマリマルタマルティニークマレーシアマン島マーシャル諸島ミクロネシアミャンマーメキシコモザンビークモナコモルディブモルドバモロッコモンゴルモンテネグロモントセラートモーリシャスモーリタニアヨルダンラオス人民民主共和国ラトビアリトアニアリヒテンシュタインリビアリベリアルクセンブルクルワンダルーマニアレソトレバノンレユニオンロシア連邦中国中央アフリカ共和国北マケドニア北マリアナ諸島連邦南アフリカ南スーダン南極大陸台湾合衆国領有小離島大韓民国日本朝鮮民主主義人民共和国東ティモール米サモア聖座西サハラ赤道ギニア共和国香港 国 電話番号 Home Phone Numberオーストラリアの住所 Australia Address (if known) 住所 (丁目、番地、号) 区市町村 州 / 都道府県 郵便番号 オーストラリアの電話番号 Home Phone NumberEメールアドレス Email Address* コースについて COURSE DETAILSコースタイプ Course Type下からお選びください一般英語 General English高校進学準備英語 English for High School Preparation大学進学英語 English for Academic Purposes児童英語 English for Young Learners英語+スポーツEnglish & Professional SportTESOLWinter Camp - January- FebruarySummer Camp - June-July-AugustSpring Camp - March-Aprilコースの期間 Number of Weeks下からお選びください123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748フルタイムまたはパートタイムPart Time or Full Time下からお選びくださいフルタイムFull timeパートタイムPart timeコース開始日 Starting Date 日DD 月MM 年 YYY 随時入学可能です You may enrol any timeその他特殊な希望 Special Needs? いいえNo はいYes 詳細をお聞かせください Detailsオーストラリア到着時について ARRIVAL INFORMATION空港送迎サービスを利用しますか？ Are Airport Welcome Transfers required? はいYes いいえ No 到着時＆出発時Pick Up or Drop Off? 到着時Pick Up 出発時Drop Off 送迎のタイプをお選びくださいTransport type 到着時シャトルバスでMini-bus on arrival 出発時シャトルバスでMini-bus on departure 到着時プライベートカーでPrivate car on arrival 出発時プライベートカーでPrivate car on departure オーストラリア到着日 Expected Date of Arrival in Australia 日 月 年 フライト番号および到着時間 Flight Number and Arrival Time宿泊について ACCOMMODATIONホームステイをご利用されますか？ Is Homestay accommodation required? はいYes いいえNo ホームステイ開始日 Homestay Arrival 日 月 年 ホームステイ終了日 Homestay Departure 日 月 年 ホームステイ送迎は必要ですか？Is Homestay transport required? はい Yes いいえ No 何週間ですか？For how long (weeks)?01234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647英語力について ENGLISH PROFICIENCYリスニング・スピーキング - Listening/speaking下からお選びくださいとても良い Very Good良い Goodまあまあ Fair良くない Poorリーディング・ライティング- Reading/writing下からお選びくださいとても良いVery Good良い Goodまあまあ Fair良くない Poor将来の計画についてFUTURE PLANSオーストラリアの高校、大学、専門学校に既に入学申込みをしましたか？ Have you applied for entry into any Australian school, university or college? はい Yes いいえ No AICOLでのコース修了後、TAFE、大学、ビジネススクール等に進学しようと思いますか？Do you intend to study further after the completion of your ELICOS program at AICOL? わからない はい Yes いいえ No 将来、英語圏で仕事をしようと思いますか？ Do you intend to work in an English-speaking country?わからないUnsureはい Yesいいえ NoAICOLのことをどこでお知りになりましたか? How did you hear about AICOL ?*私の子供がAICOLが主催するキャンププログラムまたは、AICOLが主催するその他の活動に参加する場合、活動中のあらゆるリスクを承知して参加します。 活動内容には、水泳、室内ロッククライミング、馬乗りなどが含まれます。また、私の代理としてAICOLが必要な補償に署名することを許可します。 (* If my child is enrolling in one of the Camps programs or participating in any other activity organised by AICOL, I accept all of the risks associated with my child doing such activity/activities including but not limited to swimming, indoor rock-climbing and horse riding and authorise AICOL to sign any required indemnity on my behalf.)*認められた AcknowledgedCAPTCHA Δ
